張政辦發(fā)〔2019〕126號

張掖市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)張掖市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知

各縣區人民政府，市政府有關(guān)部門(mén)，市直及省屬駐張有關(guān)單位：

《張掖市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》已經(jīng)市政府第57次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現印發(fā)你們，請認真抓好貫徹落實(shí)。

張掖市人民政府辦公室

2019年12月24日

張掖市生育保險和職工基本醫療保險

合并實(shí)施方案

為全面貫徹落實(shí)《甘肅省生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》(甘政辦發(fā)〔2019〕95號)精神，做好我市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施工作，結合我市實(shí)際，制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，全面落實(shí)習近平總書(shū)記視察甘肅重要講話(huà)和指示精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，更好地保障職工生育期間待遇，增強基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立健全適應我市經(jīng)濟發(fā)展水平、長(cháng)期穩定可持續的兩項保險合并實(shí)施制度體系和運行機制。

二、目標任務(wù)

按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，通過(guò)“統一參保登記、統一基金征繳管理、統一待遇保障、統一醫療服務(wù)管理、統一經(jīng)辦和信息服務(wù)”的管理體制，整合兩項保險基金及管理資源，實(shí)現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，強化基金共濟能力，確保兩項保險合并實(shí)施后基金安全運行。

三、主要政策

（一）統一參保登記。

1.參保范圍。本市行政區域內的行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位及其在職職工，在參加職工基本醫療保險的同時(shí)，同步參加生育保險，并辦理兩項保險參保登記。實(shí)施過(guò)程中要結合全民參保登記計劃摸清底數，努力實(shí)現應保盡保。

領(lǐng)取失業(yè)保險金人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員）暫不納入合并實(shí)施范圍，按照原辦法繼續執行。

2.繳費年限。兩項保險合并實(shí)施后，參保人員達到法定退休年齡時(shí)累計繳費年限達到25年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按規定享受職工基本醫療保險待遇；累計繳費年限不足25年的，由用人單位繳費至25年。

（二）統一基金征繳和管理。

1.繳費費率。兩項保險合并實(shí)施后，生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一基金征繳，實(shí)行市級統籌。繳費費率按照兩項保險合并后確定的生育保險和職工基本醫療保險繳費費率之和執行。用人單位按照本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納，在職職工按本人上年度工資總額的2%繳納，由用人單位代扣代繳。繳費基數按現行政策執行，職工個(gè)人不繳納生育保險費。

2.基金管理。嚴格按照社會(huì )保險基金財務(wù)制度管理基金，不單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目。建立健全基金風(fēng)險預警機制，定期對基金收支情況進(jìn)行監控和預測，基金累計結余低于6—9個(gè)月平均水平時(shí)進(jìn)行基金風(fēng)險預警。合并實(shí)施后，對2019年11月30日之前的生育保險基金進(jìn)行清算核實(shí)，結余部分并入職工基本醫療保險基金。

（三）統一待遇保障。

1.基本醫療保險待遇。按照城鎮職工現行基本醫療保險政策執行。

2.生育保險待遇。按照《社會(huì )保險法》規定，生育保險待遇包括生育醫療費和生育津貼。生育醫療費包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用和產(chǎn)前檢查費，增加的生育津貼從職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目中支付。生育津貼支付期限按照現行規定的產(chǎn)假期限執行，與國家規定的產(chǎn)假工資不重復享受。

3.相關(guān)人員待遇。由財政統一發(fā)放工資的參保職工仍享受原工資待遇和生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇；參保男職工配偶未就業(yè)的享受生育醫療費待遇的50%，不享受生育津貼待遇；參保的領(lǐng)取失業(yè)保險金人員和靈活就業(yè)人員享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。

4.深化支付方式改革。兩項保險合并實(shí)施后, 全面推行以按病種付費為主，按人頭和按項目付費等多種模式相結合的復合式醫保支付方式。

（四）統一醫療服務(wù)管理。

執行全省統一的基本醫療保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫保服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理和醫?；藘葘?，強化費用監控和審核，有效控制生育醫療費用不合理增長(cháng)。按照“最多跑一次”改革要求，利用現有醫療保險結算系統，實(shí)現生育醫療費用在定點(diǎn)醫療機構直接結算。

（五）統一經(jīng)辦和信息服務(wù)。

兩項保險合并實(shí)施后，要統一經(jīng)辦管理，優(yōu)化經(jīng)辦規程，簡(jiǎn)化辦事流程。經(jīng)辦管理統一由醫療保險經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。升級改造生育保險和醫療保險信息系統，將原生育保險結算平臺并入醫療保險結算平臺，實(shí)行信息系統一體化運行。強化信息統計，及時(shí)準確反映生育保險和職工基本醫療保險基金運行、待遇享受、待遇支付等方面情況。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各縣區要強化組織領(lǐng)導，明確部門(mén)責任，精心組織實(shí)施。各相關(guān)部門(mén)單位要高度重視，加強協(xié)調配合，形成工作合力，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問(wèn)題，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過(guò)渡。

（二）明確責任分工。醫療保障部門(mén)牽頭負責兩項保險合并實(shí)施工作，做好經(jīng)辦管理服務(wù)和系統整合改造等工作；財政部門(mén)負責基金合并后的財政專(zhuān)戶(hù)管理，做好基金管理使用，經(jīng)費保障等工作；衛生健康部門(mén)負責加強對醫療機構的監督管理，規范醫療行為等工作；稅務(wù)部門(mén)負責兩項保險合并實(shí)施后的征繳等工作；人力資源和社會(huì )保障部門(mén)負責失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的繳費等工作。

（三）確保制度可持續。市醫保、財政部門(mén)按照“盡力而為，量力而行”的原則，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫療費用合理增長(cháng)等因素，建立費率、基金支付范圍和標準動(dòng)態(tài)調整機制，防范風(fēng)險轉嫁，實(shí)現制度可持續發(fā)展。

（四）加強政策宣傳。各縣區、各部門(mén)要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì )公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì )影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，為推動(dòng)兩項保險合并實(shí)施創(chuàng )造良好的社會(huì )氛圍。

五、其他事項

（一）市醫療保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定實(shí)施細則，報市政府備案。

（二）本方案自2019年12月1日起施行。職工基本醫療保險和生育保險原有關(guān)規定與本方案不一致的，以本方案為準。

《張掖市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》政策解讀