張政辦發(fā)〔2023〕90號

張掖市人民政府辦公室印發(fā)《關(guān)于加強醫療保障基金

使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案》的通知

各縣區人民政府，市政府有關(guān)部門(mén)，市直及省屬駐張有關(guān)單位：

《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)你們，請結合工作實(shí)際，認真組織實(shí)施。

????????????????????????????????????????????張掖市人民政府辦公室

????????????????????????????????????????????????2023年8月23日

關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案

為認真貫徹落實(shí)國務(wù)院《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2023〕17號）和《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管實(shí)施方案的通知》（甘政辦發(fā)〔2023〕58號）精神，切實(shí)做好全市醫療保障基金使用常態(tài)化監管工作，結合我市實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省、市有關(guān)加強醫?；鸢踩ぷ鞯牟渴?，著(zhù)眼新時(shí)代醫療保障事業(yè)發(fā)展對醫?；鸢踩男乱?，堅持依法監管、改革創(chuàng )新、協(xié)同高效，不斷提升基金監管效能，全面落實(shí)各方監管責任，持續加大醫?；鸨O管力度，綜合利用飛行檢查、專(zhuān)項整治、智能監管等多種監管方式，不斷完善監管機制，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B(tài)化監管體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信為一體的全方位監管格局，實(shí)現醫?；鸨O管法治化、規范化、常態(tài)化。

二、主要任務(wù)

（一）堅持依法監管，健全完善常態(tài)化監管制度機制

1．健全完善監督檢查機制。進(jìn)一步完善以省市查縣區、縣區自查、交叉互查的工作機制，采取飛行檢查、專(zhuān)項檢查、日常巡查、全覆蓋檢查等多形式檢查模式，探索推行省內外專(zhuān)家團隊共同參與監督檢查等方式，破解同級監管工作中不愿監督、不會(huì )監督、不敢監督的難題。建立抽查復查、倒查追責工作制度，壓實(shí)監管責任。實(shí)施分類(lèi)處置，綜合運用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類(lèi)施策。對于存在主觀(guān)故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時(shí)做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。探索建立健全考核評價(jià)體系和有效的激勵約束監管機制，全方位、全領(lǐng)域提升監管效能。（市醫保局、各縣區政府負責落實(shí)。以下任務(wù)均需各縣區政府負責落實(shí)，不再一一列出）

2．健全多部門(mén)日常協(xié)作監管機制。市、縣區醫保部門(mén)要加強與發(fā)展改革、公安、司法、財政、人社、衛生健康、審計、市場(chǎng)監管、稅務(wù)、金融監督等部門(mén)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，細化責任清單，推進(jìn)信息共享，實(shí)現部門(mén)間線(xiàn)索互移、標準互認、結果互通，構建統一高效的綜合協(xié)調機制。建立健全“行、紀、刑”銜接機制，加強行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，對涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索及時(shí)移送紀檢監察機關(guān)，對發(fā)現的違法線(xiàn)索及時(shí)移送司法機關(guān)。建立健全重要線(xiàn)索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問(wèn)責機制，整合監督力量，通過(guò)執紀問(wèn)責、行刑并舉、以刑促管，形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒的高壓態(tài)勢。（市紀委監委、市發(fā)展改革委、市公安局、市司法局、市財政局、市人社局、市衛生健康委、市審計局、市市場(chǎng)監管局、市醫保局、市稅務(wù)局、國家金融監督管理總局張掖監管分局等部門(mén)按職責分工負責）

3．健全完善信用監管機制。建立健全定點(diǎn)醫藥機構、醫藥企業(yè)、人員信用等級評價(jià)制度，推進(jìn)信用分級分類(lèi)管理。探索建立醫?；鸨O管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄。強化信用等級評價(jià)結果運用，評價(jià)結果與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤。推動(dòng)行業(yè)自律，激發(fā)定點(diǎn)醫藥機構合法合規使用醫?；?。根據信用評級，對失信定點(diǎn)醫藥機構，通過(guò)協(xié)議管理在資金分配、使用結算等方面采取懲戒措施；對相關(guān)責任人員，按照醫保協(xié)議中止醫保支付資格，并列入失信人員名單；對失信醫藥企業(yè)，按規定在價(jià)格招采信用評價(jià)、醫藥集中采購等方面采取限制性措施，并列入失信人員名單；對失信參保人員，按規定采取暫停醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算等措施。強化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門(mén)守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，依法依規開(kāi)展信用修復、異議申訴。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束。將醫保領(lǐng)域相關(guān)信用信息及時(shí)通過(guò)“信用中國（甘肅）”網(wǎng)站依法向社會(huì )公開(kāi)。（市發(fā)展改革委、市司法局、市市場(chǎng)監管局、市衛生健康委、市醫保局按職責分工負責）

4．探索建立跨區域醫保管理協(xié)作機制。加強區域合作，強化區域內基金監管信息互通，實(shí)現跨區域醫?；鸨O管信息資源互聯(lián)共享。落實(shí)就醫地和參保地監管責任，醫保部門(mén)和定點(diǎn)醫藥機構配合做好異地就醫涉嫌違法違規問(wèn)題現場(chǎng)核查工作，必要時(shí)與當地衛生健康部門(mén)共同協(xié)查，防范異地就醫過(guò)程中的欺詐騙保風(fēng)險。深入開(kāi)展張掖、武威、金昌、酒泉、嘉峪關(guān)五市就醫協(xié)議聯(lián)合監管，實(shí)現跨區域異地管理常態(tài)化，解決異地就醫監管難題。（市醫保局、市公安局、市衛生健康委按職責分工負責）

5．建立基金監管績(jì)效考核評價(jià)制度。定期對各縣區、市級定點(diǎn)醫藥機構基金使用監管情況進(jìn)行公開(kāi)，每年對各縣區、市直相關(guān)部門(mén)落實(shí)醫?；鸨O管職責和加強醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作情況進(jìn)行績(jì)效評價(jià)。（市醫保局負責）

6．健全完善舉報獎勵制度。修訂完善《張掖市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施細則》，對舉報人予以獎勵，并及時(shí)兌現獎勵資金，激勵群眾和社會(huì )各方積極參與監管，要以多種形式暢通投訴舉報渠道，建立工作機制，規范受理、核查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護，切實(shí)保障舉報人信息安全。（市醫保局、市財政局按職責分工負責）

7．建立健全重大事項應急處置機制。完善緊急重大事項請示報告和突發(fā)事件信息報告制度，做好監測預警和提前研判，完善應對處置流程，定期組織業(yè)務(wù)骨干開(kāi)展培訓，提升市、縣區醫保行政部門(mén)應對處置重大事項能力。（市醫保局負責）

8．建立完善醫?；鸨O管隊伍建設機制。市、縣區依據市委編辦、市醫保局《關(guān)于加強縣（區）醫療保障基金監管工作的通知》（張編辦發(fā)〔2021〕14號）要求，設立醫?；鸨O管服務(wù)中心。加大醫?；鸨O管隊伍招錄選拔、學(xué)習培訓、能力提升、職級晉升，注重培養構建多樣化、專(zhuān)業(yè)化、復合型專(zhuān)職醫?；鸨O管隊伍。（市委編辦、市人社局、市醫保局按職責分工負責）

（二）推進(jìn)法治監管，抓實(shí)抓細常態(tài)化監管工作

9．積極開(kāi)展飛行（專(zhuān)項）檢查。組織開(kāi)展市級專(zhuān)項檢查，借助第三方力量，提升檢查質(zhì)效。積極配合國家、省級飛檢，嚴格遵守飛檢行為規范，對飛行（專(zhuān)項）檢查相關(guān)數據進(jìn)行分析研究，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規問(wèn)題，及時(shí)建立問(wèn)題清單，制定整改措施，確保問(wèn)題整改落實(shí)到位。（市醫保局負責）

10．深入開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)。發(fā)揮打擊欺詐騙保部門(mén)聯(lián)系工作領(lǐng)導小組職能作用，成立聯(lián)合工作專(zhuān)班，深入開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為。加強部門(mén)間數據共享和監測分析，強化案件線(xiàn)索通報，落實(shí)行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦、典型案例曝光制度。（市發(fā)展改革委、市公安局、市司法局、市財政局、市人社局、市衛生健康委、市審計局、市市場(chǎng)監管局、市醫保局、市稅務(wù)局、國家金融監督管理總局張掖監管分局等部門(mén)按職責分工負責）

11．加強日常監督檢查。市、縣區醫保部門(mén)制定醫?；鹗褂萌粘１O管有關(guān)規定，健全完善工作機制，細化監督檢查工作規范和要求。厘清醫保行政監管、經(jīng)辦稽核檢查、醫?；鸨O管服務(wù)中心監管職責，制定監督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監管規范化水平。制定并嚴格執行年度監督檢查計劃，對涉及舉報投訴問(wèn)題線(xiàn)索、數據指標異常的定點(diǎn)醫藥機構加強現場(chǎng)檢查力度。強化協(xié)議管理，依據國家有關(guān)規定，重點(diǎn)從機構和人員資質(zhì)、費用指標控制、財務(wù)管理、違約行為處理、醫保藥品耗材談判價(jià)格執行等方面規范協(xié)議內容，細化條款約定，增強協(xié)議針對性和有效性。規范和提高日常巡查工作次數與頻率，加強審核力度，對存在違規違約行為的定點(diǎn)醫藥機構依法依規進(jìn)行處理。強化醫保經(jīng)辦支付環(huán)節費用審核，落實(shí)日常核查全覆蓋。（市醫保局負責）

12．推進(jìn)智能監控。加快推進(jìn)醫?；鹬悄鼙O控知識庫、規則庫建設和應用，啟用市、縣區智能監管子系統模塊。醫保經(jīng)辦機構加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，全面審核定點(diǎn)醫藥機構申報的費用，實(shí)現醫?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，嚴把醫?；鸢踩牡谝坏婪谰€(xiàn)。探索醫保部門(mén)與公安等部門(mén)構建醫?；鸨O管數據分析預警監測模型，對醫?；鹗褂眠`法違規行為實(shí)施精準打擊。（市醫保局、市公安局按職責分工負責）

13．突出內控監管。市、縣區醫保經(jīng)辦機構要加強基金使用內部控制管理，積極推行醫保醫師積分管理制度，督促定點(diǎn)醫療機構全面落實(shí)《張掖市定點(diǎn)醫療機構醫療保障基金使用負面清單》，強化內控管理，常態(tài)化開(kāi)展監督檢查，全面自查自糾，積極主動(dòng)退費。（市醫保局負責）

14．強化社會(huì )監督。持續做好醫?；鸨O管法律法規和政策措施的宣傳教育，常態(tài)化開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，調動(dòng)全民參與醫?；鹗褂帽O督的積極性。探索開(kāi)展醫保公眾監督和服務(wù)等級評價(jià)工作，積極發(fā)揮社會(huì )監督員的作用，定期召開(kāi)座談會(huì )，聽(tīng)取社會(huì )監督員對基金監管的意見(jiàn)建議。持續開(kāi)展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構醫?；鹗褂们闆r向社會(huì )公示制度，鼓勵社會(huì )監督。（市醫保局負責）

（三）堅持從嚴監管，壓緊壓實(shí)常態(tài)化監管責任

15．壓實(shí)醫保行政部門(mén)監管責任。市、縣區醫保行政部門(mén)要加強對醫保經(jīng)辦機構的監督管理，強化對醫保經(jīng)辦機構醫保協(xié)議簽訂、履行相關(guān)職責情況的監督，促進(jìn)醫保經(jīng)辦機構業(yè)務(wù)規范。加強對定點(diǎn)醫藥機構納入醫?；鹬Ц斗秶尼t療服務(wù)行為、醫療費用，以及參保人員醫?；鹗褂们闆r等方面的監督，依法查處違法使用醫?；鸬男袨?。市醫保局負責監督指導全市醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作，各縣區醫保部門(mén)要落實(shí)好常態(tài)化監管責任。（市醫保局負責）

16．落實(shí)醫保經(jīng)辦機構審核檢查責任。市、縣區醫保局要督促醫保經(jīng)辦機構加強內部全流程管理，建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，完善定點(diǎn)醫藥機構準入和退出機制，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì )公開(kāi)醫?；鸬氖杖?、支出、結余等情況，接受社會(huì )監督。市、縣區醫保經(jīng)辦機構要提高日常審核能力，通過(guò)智能審核、專(zhuān)家抽審等方式，對參保人員在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥所產(chǎn)生的費用進(jìn)行審核后，及時(shí)予以結算支付。要強化對定點(diǎn)醫藥機構的醫保協(xié)議管理，加大對醫保協(xié)議履行、執行醫保報銷(xiāo)政策情況以及參保人員享受醫保待遇情況的核查力度。（市醫保局負責）

17．靠實(shí)定點(diǎn)醫藥機構基金使用主體責任。定點(diǎn)醫藥機構要建立健全醫療保障基金使用內部管理制度，成立專(zhuān)門(mén)機構、明確專(zhuān)職人員負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ?，配合有關(guān)部門(mén)審核和監督檢查。加強醫藥服務(wù)規范管理，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息，接受社會(huì )監督。緊密型醫聯(lián)體牽頭醫療機構要落實(shí)內部管理責任，加強醫?；鹗褂霉芾?。（市衛生健康委、市市場(chǎng)監管局、市醫保局等部門(mén)按職責分工負責）

18．強化行業(yè)部門(mén)主管責任。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為；公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查；審計部門(mén)負責加強醫?；鸹I集、管理使用及相關(guān)政策措施落實(shí)情況的審計，持續關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處；市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查，治理亂收費現象，負責零售藥店藥品進(jìn)銷(xiāo)存流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為，切實(shí)維護消費者權益；醫保部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為；其他有關(guān)部門(mén)（機構）要按職責做好相關(guān)工作。對于未納入醫保協(xié)議管理，但其行為與醫?；鹗褂妹芮邢嚓P(guān)、影響基金合理使用的機構等，要按照“誰(shuí)審批、誰(shuí)監管，誰(shuí)主管、誰(shuí)監管”的原則，落實(shí)監管責任。（市衛生健康委、市公安局、市審計局、市市場(chǎng)監管局、市醫保局等部門(mén)按職責分工負責）

19．扛牢屬地政府監管責任。各縣區人民政府要對屬地常態(tài)化監管工作負領(lǐng)導責任，充分發(fā)揮縣區政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，統籌各相關(guān)部門(mén)資源，全面推進(jìn)跨部門(mén)協(xié)同監管，形成合力。進(jìn)一步完善醫?；鹗褂帽O管機制和執法體制，組織督促相關(guān)部門(mén)認真履行監管職責，積極協(xié)調解決監管工作中的重大問(wèn)題，為醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作提供有力保障。（市醫保局負責）

三、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各縣區、各有關(guān)部門(mén)要充分認識加強醫?；鹗褂贸B(tài)化監管的重要意義，進(jìn)一步壓實(shí)各方責任，細化分解目標，完善配套措施，明確任務(wù)分工，形成工作合力，大力推進(jìn)醫?；鹗褂贸B(tài)化監管，確保各項工作任務(wù)落實(shí)到位。

（二）強化保障支持。各縣區要加大人員、車(chē)輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費等方面的支持力度，為醫?；鸪B(tài)化監管提供有力保障。要建立健全基金監管專(zhuān)職機構，明確專(zhuān)人負責，加強對醫?；鸨O管能力提升工作考核評估，考核結果與評先評優(yōu)及相關(guān)工作經(jīng)費掛鉤。

（三）加大考核問(wèn)責。市、縣區要將醫?；鹗褂贸B(tài)化監管工作納入政府相關(guān)工作考核，完善考核、問(wèn)責機制，強化各職能部門(mén)責任。在履行監督職責中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依紀嚴肅追究有關(guān)單位和人員的責任。市、縣區醫保部門(mén)要建立健全醫?；鸨O管綜合評價(jià)制度，定期通報基金監管工作進(jìn)展情況。

（四）積極宣傳引導。市、縣區醫保部門(mén)要加大醫?；鸨O管政策法規宣傳力度，充分利用各類(lèi)媒介平臺，加強醫?；鹗褂贸B(tài)化監管各項政策措施的宣傳解讀，主動(dòng)回應社會(huì )和群眾關(guān)切，引導公眾積極參與醫?；鸨O督，營(yíng)造全社會(huì )共同參與醫?；鸨O管的良好氛圍。

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