近日，張掖市人民政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》），現就有關(guān)政策解讀如下：

一、出臺背景

近年來(lái)，全市醫保部門(mén)堅持把醫?；鸨O管作為首要政治任務(wù)，攻堅克難、銳意創(chuàng )新，基金監管工作從被動(dòng)應付到主動(dòng)進(jìn)攻，從單打獨斗到齊抓共管，監管合力不斷形成，從單一手段到多重并舉，監管方式不斷豐富，從分散粗放到促成體系，制度籠子不斷扎牢。特別是我市實(shí)施國家醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)以來(lái)，堅持依法監管、改革創(chuàng )新、協(xié)同高效，基金監管效能不斷提升。雖然維護基金安全，打擊欺詐騙保取得了一定成效，但醫?；鸨O管依然面臨嚴峻復雜的形勢。主要表現在：一是定點(diǎn)醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專(zhuān)業(yè)，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)＋醫保服務(wù)以及門(mén)診共濟保障等改革措施的推進(jìn)和開(kāi)展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進(jìn)一步落實(shí)。5月27日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2023〕17號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施意見(jiàn)》），對加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管做出全面部署；7月14日省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案》（甘政辦發(fā)〔2023〕58號），針對現實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問(wèn)題，《實(shí)施方案》提出了一系列具體貫徹落實(shí)《實(shí)施意見(jiàn)》的舉措。根據國務(wù)院辦公廳《實(shí)施意見(jiàn)》和省政府辦公廳《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案》精神，按照市政府相關(guān)領(lǐng)導的批示要求，結合我市實(shí)際，我局研究起草了《張掖市關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案》。在起草過(guò)程中我局認真學(xué)習研究國辦下發(fā)《實(shí)施意見(jiàn)》和省政府辦公廳下發(fā)的《實(shí)施方案》，結合我市的實(shí)際，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《實(shí)施方案》，做實(shí)做細我市醫?；鹗褂贸B(tài)化監管，明確細化了加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管具體措施，實(shí)施方案經(jīng)醫保局主要負責同志審定，征求相關(guān)領(lǐng)導和各科室負責人意見(jiàn)后，市政府辦公室專(zhuān)門(mén)下發(fā)通知，向各縣區人民政府、市政府各有關(guān)部門(mén)、市直有關(guān)部門(mén)和省屬駐張有關(guān)單位征求了意見(jiàn)建議，共征求到意見(jiàn)建議13條，我們分類(lèi)進(jìn)行了研究，大部分作了充分吸收。后上報市政府研究審定后，8月23日，以市政府辦公室的文件印發(fā)了《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案》，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫?；鸨O管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，絕不讓醫?；鸪蔀?/span>“唐僧肉”。

二、制定依據

主要依據國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》、省政府辦公廳《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案》和甘肅省醫療保障局等12個(gè)部門(mén)關(guān)于印發(fā)《推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)的通知》、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》。

三、基本框架和主要內容

我市的《實(shí)施方案》包括三部分，分別為總體要求、主要任務(wù)、工作要求，其中主要內容集中體現在主要任務(wù)部分，共19條。

第一部分：總體要求。包括指導思想和工作目標。這部分內容整體按照國務(wù)院辦公廳意見(jiàn)和省政府辦公廳實(shí)施方案的安排部署，結合我市實(shí)際，進(jìn)一步細化明確了工作目標和要求。

第二部分：主要任務(wù)。是整個(gè)方案的主要內容，包括三個(gè)大的方面19項工作任務(wù)。分別包括：

（一）堅持依法監管，健全完善常態(tài)化監管制度機制。重點(diǎn)從健全完善監督檢查機制、健全多部門(mén)日常協(xié)作監管機制、健全完善信用監管機制、探索建立跨區域醫保管理協(xié)作機制、建立基金監管績(jì)效考核評價(jià)制度、健全完善舉報獎勵制度、建立健全重大事項應急處置機制、建立完善醫?；鸨O管隊伍建設機制等八個(gè)方面提出健全完善常態(tài)化監管的制度機制，確保常態(tài)化監管機制更加健全完善。

（二）推進(jìn)法治監管，抓實(shí)抓細常態(tài)化監管工作。包括積極開(kāi)展飛行（專(zhuān)項）檢查、深入開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)、加強日常監督檢查、推進(jìn)智能監控、突出內控監管、強化社會(huì )監督等六個(gè)方面提出具體的常態(tài)化監管措施。

（三）堅持從嚴監管，壓緊壓實(shí)常態(tài)化監管責任。從壓實(shí)醫保行政部門(mén)監管責任、落實(shí)醫保經(jīng)辦機構審核檢查責任、靠實(shí)定點(diǎn)醫藥機構基金使用主體責任、強化行業(yè)部門(mén)主管責任、扛牢屬地政府監管責任等方面做出了具體要求，確保醫?；鸪B(tài)化監管各項目標任務(wù)落到實(shí)處。

第三部分：工作要求。包括加強組織領(lǐng)導、強化保障支持、加大考核問(wèn)責、積極宣傳引導等方面。

四、主要考慮和把握的重點(diǎn)

在文件的起草過(guò)程中，重點(diǎn)把握了三個(gè)方面：一是全面貫徹國務(wù)院辦公廳《實(shí)施意見(jiàn)》和省政府辦公廳《實(shí)施方案》精神。認真學(xué)習領(lǐng)會(huì )貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記對醫?；鸨O管的重要指示批示精神，吃透把準國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》和省政府辦公廳《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案》精神，結合我市實(shí)際，逐條梳理、細化實(shí)化落實(shí)舉措，堅持依法監管、改革創(chuàng )新、協(xié)同高效，不斷提升基金監管效能，實(shí)現醫?；鸨O管法治化、規范化、常態(tài)化。二是突出重點(diǎn)任務(wù)。結合我市實(shí)際，逐條逐項進(jìn)行了細化，立足健全完善常態(tài)化監管制度機制、抓實(shí)抓細常態(tài)化監管工作、壓緊壓實(shí)常態(tài)化監管責任提出了具體的監管舉措。新增加了探索建立跨區域醫保管理協(xié)作機制、建立基金監管績(jì)效考核評價(jià)制度、健全完善舉報獎勵制度、建立完善醫?；鸨O管隊伍建設機制、突出內控監管等相關(guān)內容。三是注重監管任務(wù)的落實(shí)。對確定的工作任務(wù)，強化保障措施，明確責任單位的職責任務(wù)，壓實(shí)工作責任，確保常態(tài)化監管任務(wù)落地落實(shí)。

????原文件：關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施方案的通知