張政辦發(fā)〔2022〕118號

張掖市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)張掖市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則的通知

各縣區人民政府，市政府各部門(mén)，市直及省屬駐張各單位：

《張掖市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則》已經(jīng)市政府研究同意，現印發(fā)你們，請認真抓好貫徹執行。

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張掖市人民政府辦公室

2022年8月16日

張掖市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則

第一章??總　則

第一條??為進(jìn)一步完善職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，根據《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法的通知》（甘政辦發(fā)〔2021〕111號），結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細則。

第二條??建立職工醫保門(mén)診共濟保障機制，主要是將門(mén)診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，提高醫?；鹗褂眯?，切實(shí)減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平可持續。

第三條　建立門(mén)診共濟保障機制的具體原則是堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟，切實(shí)維護參保人員權益；堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持政策聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換；堅持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)積極探索增強職工醫保門(mén)診共濟保障的有效途徑。

第四條　本實(shí)施細則適用于張掖市職工醫保參保人員普通門(mén)診醫療費用保障。

第二章　門(mén)診共濟保障待遇

第五條　在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢特病醫療保障工作的基礎上，建立職工醫保普通門(mén)診醫療費用統籌保障機制，將普通門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病的醫療費用納入統籌基金支付范圍。職工醫保普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病、談判藥品待遇按照保障范圍可同時(shí)享受，不互相擠占限額。

第六條　一個(gè)自然年度內，參保人員在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診累計發(fā)生的起付標準200元以上、最高支付限額2500元以下政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。在職職工在一級、二級、三級定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)比例分別為65％、60％、55％；退休人員在一級、二級、三級定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)比例分別為70％、65％、60％。職工退休后，從辦理退休手續次月起為其變更門(mén)診統籌待遇標準。

第七條　普通門(mén)診統籌基金執行單獨的支付額度，不計入其他職工基本醫保待遇統籌基金年度最高支付限額。

第八條　參保人員在市域外一級、二級、三級定點(diǎn)醫療機構就醫的，門(mén)診統籌待遇不變。

第三章　服務(wù)管理

第九條　參保人員憑社會(huì )保障卡（醫保電子憑證）或者本人身份證在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，門(mén)診醫療費用通過(guò)醫療保障信息平臺直接結算。參保人員只需支付個(gè)人負擔部分，應由統籌基金支付的部分由經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。在非醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用醫?；鸩挥柚Ц?。

第十條　參保人員在統籌區域外門(mén)診就醫，就醫地定點(diǎn)醫療機構如未實(shí)現普通門(mén)診異地就醫直接結算的，由參保人員全額墊付，于每年12月底前持門(mén)診醫療收費票據、費用明細清單、社會(huì )保障卡（醫保電子憑證）或身份證等資料到參保地醫保經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。因特殊情況未及時(shí)在當年度申請報銷(xiāo)的，最遲在次年3月31日前申請審核報銷(xiāo)，且不計入次年補助標準限額。

第十一條　職工醫保普通門(mén)診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準。乙類(lèi)藥品、醫療服務(wù)項目、耗材先由個(gè)人自付10％，再按規定比例予以報銷(xiāo)。

第十二條　將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診所需用藥無(wú)法滿(mǎn)足時(shí)，可持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”門(mén)診醫療服務(wù)納入保障范圍。

第十三條　建立適合門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付方式，對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，激勵、引導醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費。

第十四條　加大藥品集中帶量采購力度，定點(diǎn)醫療機構應優(yōu)先使用中選藥品?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第四章　??個(gè)人賬戶(hù)管理

第十五條　改革個(gè)人賬戶(hù)計入比例和辦法。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按實(shí)施改革當年基本養老金平均水平的2％左右定額劃入，劃入額度為每人每月90元。職工退休后，從退休次月起按退休人員標準計入。改革前個(gè)人賬戶(hù)歷年結余仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。

第十六條　個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。相關(guān)條件具備后，個(gè)人賬戶(hù)可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人負擔的費用包含個(gè)人自付和個(gè)人自費部分。

第十七條　個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

第十八條　個(gè)人賬戶(hù)通過(guò)社會(huì )保障卡（醫保電子憑證）或身份證支付，參保人員應妥善保管社會(huì )保障卡（醫保電子憑證）或身份證等醫保支付介質(zhì)，因個(gè)人管理不善造成的損失由本人承擔。

第十九條　參保人員終止參?；蛩劳龅?，在職職工由所在用人單位及時(shí)為其申報辦理終止參保手續，退休人員由單位（社會(huì )化管理的社區）或親屬申報終止待遇享受。用人單位（社會(huì )化管理的社區）或親屬未及時(shí)申報辦理的，造成個(gè)人賬戶(hù)資金多計入的部分，醫保經(jīng)辦機構在辦理個(gè)人賬戶(hù)清算時(shí)予以追回。

第五章　　監督管理

第二十條　市醫保部門(mén)統籌管理全市職工門(mén)診費用共濟保障工作，建立完善保障機制，會(huì )同財政部門(mén)合理確定保障待遇水平，指導縣區落實(shí)保障工作。市醫保經(jīng)辦機構負責建立統一規范的普通門(mén)診經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經(jīng)辦機構內控管理，指導督促市級定點(diǎn)醫療機構和縣區經(jīng)辦機構做好服務(wù)工作，提高服務(wù)水平。

第二十一條　完善定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，將門(mén)診醫療服務(wù)納入協(xié)議管理內容，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。

第二十二條　定點(diǎn)醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律法規及政策規定，規范門(mén)診醫療服務(wù)行為，在參保人員就醫過(guò)程中要因病施治、合理診療。

第二十三條　建立醫?；鸢踩揽貦C制，嚴格貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，壓實(shí)定點(diǎn)醫藥機構主體責任、衛生健康部門(mén)行業(yè)主管責任、醫保部門(mén)監管責任、政府屬地責任，公安、市場(chǎng)監管、審計等有關(guān)部門(mén)要協(xié)同落實(shí)監管責任，嚴肅查處定點(diǎn)醫藥機構、參保人員、醫保經(jīng)辦機構違法違規行為。

第二十四條??建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核，充分運用智能監控系統、實(shí)地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、誘騙患者接受治療和消費等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十五條??創(chuàng )新門(mén)診就醫管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系。建立醫療服務(wù)監控預警提醒和分析考核制度，常態(tài)化監測醫藥費用增長(cháng)快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點(diǎn)醫療機構規范診療服務(wù)。

第二十六條??市、縣區各有關(guān)部門(mén)要創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

第六章　　附則

第二十七條???根據基金運行情況，職工門(mén)診保障待遇由市醫保局商市財政局適時(shí)調整。

第二十八條　本細則自2023年1月1日起施行。原有文件中與本實(shí)施細則不一致的，按本實(shí)施細則執行；國家和省級政策作出調整時(shí)，按調整后的政策執行。

政策解讀：《張掖市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則》政策解讀